Medicare Advantage planınız hayır dedi: sırada ne var

Ret mektubundan başlayın

Siz, doktorunuz ya da bir sağlık hizmeti sağlayıcısı bir Medicare Advantage planından bir hizmeti karşılamasını, bir prior authorization'ı (ön onay) onaylamasını ya da bir faturayı ödemesini istediğinde, planın verdiği yanıta organization determination (plan kararı) denir. Yanıt tamamen ya da kısmen hayırsa, ya da plan daha önce onayladığı bir tedaviyi azaltır veya durdurursa, plan size yazılı bir bildirim göndermek zorundadır. Bu bildirim şunları içermelidir:

• reddin somut gerekçeleri;
• reconsideration (yeniden değerlendirme), yani ilk itiraz aşaması hakkınız olduğu;
• bir hizmet ya da Part B ilacı için hem standart hem hızlı itirazın anlatımı ve hızlı itirazın şartları.

Mektubu saklayın. Üzerinde basılı olan tarih itiraz sürenizi başlatır ve verdiği gerekçe, itirazınızın yanıt vermesi gereken şeydir. "Tıbbi olarak gerekli değil" gerekçesi tıbbi kayıtlar ve bir doktor mektubu ister; "kapsanan bir teminat değil" ya da "ağ dışı" gerekçesi ise planın kendi Evidence of Coverage (Teminat Belgesi) belgesini ister.

Planın ilk yanıtı için de süreleri vardır. Bu süreleri kaçırırsa bu bir ret sayılır ve ona itiraz edebilirsiniz.

Hizmetlerde ve ürünlerde plan bazı durumlarda, örneğin ağı dışındaki bir sağlayıcıdan kayıt beklediğinde, 14 takvim gününe kadar ek süre alabilir. Nedenini size yazılı olarak bildirmek zorundadır ve gecikmeye itiraz ediyorsanız hızlı bir şikâyet (expedited grievance) yapabilirsiniz. Ödeme talepleri Medicare'in zamanında ödeme kurallarına tabidir.

1. aşama: plandan reconsideration isteyin

İlk itiraz plana geri gider. Süre ret bildirimindeki tarihten itibaren 65 gündür. Geç başvurursanız bunu yazılı yapın ve nedenini söyleyin; plan haklı bir sebep varsa geç bir talebi kabul edebilir.

Medicare.gov'un eklenmesini istediği bilgiler:

• adınız, adresiniz ve Medicare Numaranız;
• itiraz ettiğiniz ürünler ya da hizmetler, hizmet tarihleri ve neden katılmadığınız;
• sizin adınıza başka biri itiraz ediyorsa, o kişinin adı ve sizi temsil ettiğinin kanıtı;
• davanızı destekleyen her şey, örneğin bir doktor mektubu ve tıbbi kayıtlar.

Reconsideration, ilk karara katılmamış kişiler tarafından yapılmalıdır. Ret tıbbi gereklilikle ilgiliyse, kararı ilgili tıp alanında uzman bir hekim vermelidir.

Hizmetlerde plan bazı durumlarda yine 14 güne kadar uzatabilir ve bunu size yazılı bildirmek zorundadır. Part B ilaç süreleri uzatılamaz. Plan süresini kaçırırsa, dosya hayır demiş gibi bir sonraki aşamaya geçer.

Sağlığınız bekleyemiyorsa hızlı itiraz

Standart süreyi beklemek hayatınızı, sağlığınızı ya da azami işlevinizi geri kazanma yeteneğinizi ciddi şekilde tehlikeye atabilecekse, ilk talepte ya da itirazda hızlı (expedited) karar isteyebilirsiniz. Talep telefonla ya da yazılı yapılabilir.

• Siz isterseniz, durumunuzun bu ölçütü karşılayıp karşılamadığına plan karar verir.
• Doktorunuz isterse ya da talebinizi desteklerse ve standart beklemenin sağlığınızı ciddi şekilde tehlikeye atabileceğini söylerse, plan size hızlı süreyi uygulamak zorundadır. Planın ağında olsun ya da olmasın, herhangi bir doktor bunu yapabilir.
• Hızlı itirazlar henüz almadığınız bakım içindir. Önceden aldığınız bakımın parasının geri ödenmesi talebi her zaman standart süreçten geçer.
• Plan hızlandırmayı reddederse, talebinizi standart süreye almalı, size hemen haber vermeli ve 3 takvim günü içinde hızlı şikâyet yapabileceğinizi ve doktor desteğiyle yeniden isteyebileceğinizi açıklayan bir mektup göndermelidir.

Bir plan, sizin adınıza hızlı karar isteyen ya da bunu destekleyen bir doktoru cezalandıramaz.

Doktorunuzdan itirazı desteklemesini isteyin

Bir ret, kayıtların neden bir hizmete ihtiyacınız olduğunu göstermediğini söylüyorsa, buna yanıt verebilecek kişi o hizmeti isteyen doktordur. Muayenehaneden şunları isteyin:

1. Hizmete neden ihtiyacınız olduğunu, daha önce neyin denendiğini ve beklerseniz ya da hizmet olmadan kalırsanız ne olacağını açıklayan kısa bir mektup.
2. Bunu destekleyen muayene notları ve test sonuçları, itirazınızla birlikte plana gönderilmek üzere.
3. Henüz almadığınız bir hizmet için doktor, size haber verildiği sürece reconsideration'ı doğrudan kendisi yapabilir.
4. Sağlığınız risk altındaysa, standart sürenin sağlığınızı ciddi şekilde tehlikeye atabileceğine dair açık bir beyan. Hızlı itirazı zorunlu kılan budur.

2. aşama: dışarıdan inceleme otomatiktir

Plan reddini kısmen bile sürdürürse, dosyanızı Medicare ile sözleşmeli olan ve plan için çalışmayan dışarıdan bir kuruluşa, Independent Review Entity'ye (dışarıdan inceleme kuruluşu) göndermek zorundadır. Bu adım için hiçbir başvuru yapmanız gerekmez. Hızlı itirazda plan, dosyayı kararından sonraki 24 saat içinde göndermek zorundadır.

Medicare.gov'a göre bu incelemeci planla aynı sürelere uyar: hizmet için 30 gün, ödeme için 60 gün, Part B ilacı için 7 gün ve hızlı itiraz için 72 saat; 14 güne kadar uzatma mümkündür.

3. ile 5. aşamalar, kısaca

• 3. aşama, Office of Medicare Hearings and Appeals'ta bir Administrative Law Judge (idari yargıç) önünde duruşma. İstemek için 2. aşama kararından itibaren 60 gününüz vardır ve anlaşmazlık konusu tutarın Medicare'in her yıl belirlediği asgari tutarı karşılaması gerekir. Duruşma genellikle telefonla ya da görüntülü yapılır; isterseniz duruşma olmadan dosya üzerinden karar verilmesini de talep edebilirsiniz.
• 4. aşama, Medicare Appeals Council (Medicare İtiraz Kurulu). Yargıcın kararından sonra 60 gün.
• 5. aşama, federal bölge mahkemesi. Kurulun kararından sonra 60 gün; yıllık asgari tutar daha yüksektir.

Dosyanız 3. aşamaya ulaşırsa, Medicare davalarına bakan bir avukatla ya da bir hukuki yardım programıyla konuşmanın zamanı budur. Ben avukat değilim; bu sayfa belirli bir dava hakkında hukuki tavsiye vermek yerine sürecin nasıl işlediğini anlatır.

Plan bir hastane ya da rehabilitasyon yatışını sonlandırdığında

Bir planın hastaneden çıkmaya hazır olduğunuza ya da bakımevi (skilled nursing), evde bakım veya ayakta rehabilitasyon hizmetinizin durması gerektiğine karar vermesinin kendine ait, daha hızlı bir itiraz yolu vardır ve buna plan dışındaki bir incelemeci karar verir. Hastaneden taburcu için bu incelemeci Medicare'in kalite iyileştirme kuruluşudur (QIO). New York için QIO, eskiden Livanta adını taşıyan yüklenici Commence Health'tir: 1-866-815-5440. Diğer hizmetler için aldığınız bildirim, incelemecinin adını ve ona nasıl ulaşacağınızı belirtir.

Hastaneden çıkarken

• Hastane size, An Important Message from Medicare (Medicare'den Önemli Bir Mesaj) adlı yazılı haklar bildirimini yatışınızdan en geç 2 gün sonra vermek, 2 günden fazla geçtiyse taburcudan önce bir kopyasını yeniden vermek zorundadır.
• Plan sizi taburcu etmeden önce yatarak tedavinizden sorumlu doktorun onayını almak zorundadır.
• İtiraz etmek için QIO'yu çıkmanız gereken günden geç olmamak üzere arayın. Plan kararını açıklamak zorundadır ve taburcunun doğru olduğunu gösterme yükü plandadır. QIO, ihtiyaç duyduğu bilgileri aldıktan sonra bir takvim günü içinde karar verir.
• Zamanında isterseniz ve plan yatışı onaylamışsa ya da bu acil veya ivedi gereken bir bakımsa, plan QIO kararını size bildirdiği günün ertesi günü öğlene kadar yatışın parasını ödemeye devam eder.
• Bu süreyi kaçırırsanız plandan yine hızlı reconsideration isteyebilirsiniz, ama bu koruma geçerli olmaz.

Bakımevi, evde bakım ya da ayakta rehabilitasyon

• Hizmet sağlayıcı, planın kapsanan hizmetleri sonlandırma kararına ilişkin yazılı bildirimi hizmetler bitmeden en az iki gün önce size vermek zorundadır.
• İtiraz etmek için o bildirimde adı geçen incelemeciye bildirimi aldığınız günün ertesi günü öğlene kadar, telefonla ya da yazılı başvurun.
• İncelemeci planın kararını bozmadıkça kapsam, bildirimdeki tarih ve saate kadar devam eder. Kapsamı sonlandırmanın doğru olduğunu plan göstermek zorundadır.
• Geç kalırsanız incelemeci talebi yine alır, ama süreye bağlı korumalar geçerli olmaz.

Medicare'in bakımevinde neyi ödediği ve hastane statüsünün neden önemli olduğu için Medicare bakımevini karşılar mı? ve gözlem (observation) statüsü ile yatarak tedavi rehberlerine bakın.

İlaç retleri biraz farklı işler

Planınız ilaç kapsamı içeriyorsa ve bir reçeteyi karşılamıyorsa, bu karar kendi adımları olan bir Part D coverage determination'ıdır (kapsam kararı):

• Plan bir kapsam talebine 72 saat içinde, hızlı talepse 24 saat içinde yanıt vermek zorundadır.
• Bir exception (istisna) talebi, plandan listesinde olmayan bir ilacı karşılamasını ya da daha düşük bir kademeden ücret almasını ister. Reçeteyi yazan doktorun destek beyanı gerekir ve süre, plan o beyanı aldığında başlar.
• Yanıt hayırsa, bildirimden itibaren 65 gün içinde plandan redetermination (yeniden karar) isteyin. Plan 7 gün içinde, hızlı talepse 72 saat içinde, parasının geri ödenmesini istiyorsanız 14 gün içinde karar verir.
• Plan yine hayır derse, karar Part D Independent Review Entity'nin incelemesini nasıl isteyeceğinizi açıklar.

İlaç planlarının ve ilaç listelerinin (formulary) nasıl işlediği hakkında daha fazlası: Capital Region'da Part D planları.

New York'ta yardım almak

• Planınızın üye hizmetleri itirazı nereye göndereceğinizi söyleyebilir ve alındığını teyit edebilir. Tarihi, görüştüğünüz kişinin adını ve varsa referans numarasını not edin.
• HIICAP, New York'un ücretsiz Medicare danışmanlık programı, itirazlarda yardım eder ve hiçbir şey satmaz. Capital Region ofisleri ve telefon numaraları HIICAP sayfasında (İngilizce).
• Ret bildiriminin kendisi, dosyanız için geçerli süreci ve adresleri belirtir. Medicare Advantage itirazları yukarıda anlatılan federal Medicare sürecini izler.

Nasıl yardım ediyorum

Ben lisanslı bir acenteyim, avukat değilim; bir itiraza karar veremem ya da bir sonuç vaat edemem. Yapabileceğim şey, ret mektubunu sizinle birlikte okumak, hangi sürenin işlediğini belirlemek, hızlı itirazın uyup uymadığını söylemek ve doktorunuzun muayenehanesinin ne göndermesi gerektiğini listelemektir. Aynı planla retler tekrar tekrar yaşanıyorsa, bunu bir sonraki kayıt döneminde de tartmaya değer. Capital Region'da Medicare Advantage (İngilizce) ve New York'ta Medicare Advantage mı, Medigap mi sayfaları ön onayın ve ağların ikisi arasında nasıl farklılaştığını anlatır. Bana sorun, ücret yok.

Bölgenizdeki her planı sunmuyoruz. Şu anda bölgenizde 81 ürün sunan 10 kuruluşu temsil ediyoruz. Tüm seçenekleriniz hakkında bilgi almak için lütfen Medicare.gov'a ya da 1-800-MEDICARE'e başvurun. 1-800-MEDICARE (TTY 1-877-486-2048) haftanın 7 günü, günde 24 saat açıktır. Sigorta şirketlerinin yasal adları ve merkezleri: şirketler sayfası.